Троянчук Валерій Володимирович

Університет «Україна»

м. Вінниця

 Анотація: Біль у спині є однією з найбільш поширених скарг з якою пацієнт звертається до лікаря. Біль у спині знижує якість життя, працездатність і нерідко є причиною інвалідизації. Провідними синдромами при болю в спині є м’язовотонічний, міофасціальний і фасеточний синдроми .

 Ключові слова: міофасціальний синдром, корінцевий синдром, біль в спині, фасеточний синдром.

 М’язовотонічний синдром розвивається після будь-якого провокуючого фактора, який запускає певні біохімічні реакції з виділенням алгогенов - гістаміну, брадикініну. При достатній акумуляції цих медіаторів відбувається активація рецепторів А-альфа нервових волокон, що формує ділянки ноцицепции. Виникає ноцицептивної імпульсація надходить по нервових волокнах в ганглії заднього корінця і заднього рогу, перемикається на передні роги і викликає рефлекторне м'язове скорочення. Больовий спазм сприяє формуванню порочного кола «біль-м'язовий спазм-біль», який викликає хронізацію процесу, і ніяк не піддається лікуванню. Фоном, на якому розвивається мишечнотоніческій синдром, є дегенеративно-дистрофічний процес в хребті, зв'язках, м'язах. Провокуючим фактором може бути значне фізичне навантаження або, навпаки, гіподинамія, а також тривале перебування у фіксованій позі, загальне або місцеве переохолодження, різкий рух. Для мишечнотоніческого синдрому характерні напругу і ущільнення м'язи, і обмеження обсягу руху в відповідному руховому сегменті в результаті виниклого спазму. Підвищений м'язовий тонус може бути різним за інтенсивністю (від незначного до різко вираженого) і охоплювати частину або всю м'яз, а також поширюватися на кілька м'язів. Тривалість м'язового спазму може варіювати. Виділяють періодичний нападоподібний м'язовий спазм - від декількох секунд до декількох хвилин, при цьому біль зменшується в спокої і посилюється при русі. При постійному характері м'язового спазму тривалістю від декількох днів до декількох місяців біль не залежить від рухів і пози. Крім болю і м'язового спазму при м'язово-тонічному синдромі можлива поява відчуття оніміння, холоду або жару у кінцівках, локальні парестезії 

 Фасеточний синдром - це больовий синдром, обумовлений артрозом міжхребцевих (фасеточних) суглобів, тобто спондилоартрозом. Найбільш частою причиною цього синдрому є дегенеративно-дистрофічний процес в самому хрящі міжхребцевого суглоба - дистрофічні та метаболічні зміни в хрящі суглобів можуть привести до підвивиху хребців, розривів капсули суглобів, мікропереломів в них. Зміна в суглобах може бути викликано також гострим або хронічним інфекційним захворюванням (наприклад, туберкульозним спондиліт), системним ревматоїдний артрит, метаболічними розладами (подагру). Для фасеточного синдрому характерні тугоподвижность і локальний біль в зоні запаленого суглоба, що обумовлено численної іннервацією суглобів дрібними волокнами. Біль у хребті при цьому синдромі посилюється в ранкові години після сну, а також при русі, особливо вращательно-разгибательного характеру. Інтенсивність больового нападу може змінюватися протягом дня - після полегшення, яке, як правило, настає через кілька годин після сну, відзначається посилення її до вечора. Біль, як правило, локалізована паравертебрально, в окремих випадках може віддавати, при цьому зона відображення не завжди збігається з ходом нервового корінця. Так, при цервікальної локалізації біль може віддавати в голову, верхньо-грудний відділ, плечі, при люмбальної - в сідничний область, стегна. Біль при фасеточними синдромі нерідко набуває реммітірующій характер, коли біль середньої інтенсивності чергується з нападами гострої болі 

 Міофасциальний больовий синдром є поширеним больовим синдромом. За визначенням, рекомендованого Міжнародною Асоціацією з вивчення болю (IASP), міофасціальний больовий синдром є хронічним больовим синдромом, який виникає від одного або декількох тригерних пунктів м'язів хребта. Головна відмінність міофасціального больового синдрому - це первинне ураження м'яза, яке може сформуватися самостійно або на тлі дегенеративно-дистрофічного процесу. Провокуючими факторами цього синдрому можуть бути ті ж, що і при м'язово-тонічному синдромі - переохолодження, вроджена аномалія розвитку хребта (шийні ребра, синостоз хребців, аномалія Кіммерле, сакралізація, люмбализация), порушення постави, тривале перебування у фіксованій позі, фізичне перевантаження, травма, остеопороз, стреси. Виділяють також соматогенні міофасціальні больові синдроми, що розвиваються на тлі хронічного захворювання вісцеральних органів (шлунково-кишкового тракту, ендометріозу у жінок). Під час огляду пацієнта в спазмированной м'язі пальпується болючий тяж і з'являється «впізнавана» пацієнтом біль, яка посилюється в тригерних точках і зменшується при розтягуванні або при ін'єкції в м'яз. Критичної точка являє собою хворобливу ділянку м'язового ущільнення, при натисканні на який спостерігається посилення і іррадіація болю. При залученні в процес декількох м'язів зони відображених болів перекривають один одного і ускладнюють діагностику. При ускладненому перебігу миофасциального больового синдрому можливо розлад чутливості у вигляді парестезій 

 Біль у спині є настільки поширеним явищем, що нерідко, якщо вона не дуже інтенсивна, пацієнти адаптуються до неї, епізодично займаються самолікуванням і не завжди звертаються за медичною допомогою, що призводить до хронізації процесу і згодом ускладнює лікування.

 Прикладом цьому служить наше клінічне спостереження. Хвора К., 37 років, звернулася до невролога поліклініки зі скаргами на гострий біль в шиї, плечах, оніміння рук до кінця робочого дня і після сну.

 Повідомила, що 10 років працює перукарем, робочий день триває по 12 годин. В останні 3 роки відзначається практично постійна, щоденна біль помірного характеру, яка не знижує працездатність і не порушує активність у повсякденному житті, тому до невролога вона не зверталася. Рідкісні рецидиви були пов'язані з тривалим характером роботи або переохолодженням. Рік тому при загостренні за порадою колеги звернулася до мануального терапевта, проте вже після першого сеансу біль в шиї посилилася, з'явилося запаморочення і оніміння рук, через що змушена була перервати курс лікування. Після цього в період загострення приймала но-шпу і різні протизапальні мазі, які давали тимчасове полегшення. Справжнє загострення, як вважає пацієнтка, було викликано тим, що в останні 3 дні через хворобу напарниці працювала без вихідних. Тривале знаходження в вимушеній позі викликало різке посилення болю в шиї, плечах і оніміння в руках. У неї з'явилося побоювання за своє здоров'я, в зв'язку з чим вирішила звернутися в медичний заклад.

 При огляді: стан задовільний. Кілька підвищеного харчування. Дихання в легенях везикулярне, хрипів немає. Частота дихання 16 в хвилину. Тони серця ритмічні, артеріальний тиск 110/70 мм.рт.ст. Пульс - 60 ударів в хвилину. Живіт м'який безболісний при пальпації, фізіологічні відправлення в нормі.

 У неврологічному статусі менінгеальних знаків немає. Черепно-мозкові нерви в межах норми. Вимушене положення голови і плечей - голова і плечі кілька опущені вниз через біль. Постава порушена через кіфосколіозу і посиленого поперекового лордозу. Невеликий перекіс таза ( «симптом короткою правої ноги»). Плоскостопість. Рух в шиї і плечових суглобах обмежена через біль. Пальпація паравертебральних точок і перкусія остистих відростків на рівні СIII-CVII болюча. Виявляється напруга м'язів шиї, області надплечий, болючість при пальпації точок виходу великого і малого потиличних нервів, поверхнево розташованих зв'язок (потиличної, межкостной і надостной зв'язок). При пальпації задніх м'язів шиї відзначаються хворобливі ділянки у вигляді «тяжів», в спазмованих м'язах визначаються точки максимальної хворобливості, при натисканні на які пацієнтка відзначає різке посилення болю. Сухожильнірефлекси симетричні, помірної жвавості. Гипестезия в зоні дерматомов CV-CVI. У позі Ромберга легка нестійкість.

 Для уточнення діагнозу були призначені загальний аналіз крові і сечі, ЕКГ, рентгенографія плечових суглобів і шийного відділу хребта з функціональними пробами.

 З огляду на виражений біль в шиї і плечах, пацієнтці була зроблена блокада анестетиком в тригерні точки і введено 2,0 мл внутрішньом'язово декскетопрофену. За той час, поки пацієнтці виписувалися призначення і оформлявся лист непрацездатності, больовий синдром в шиї і плечах значно зменшився. Оскільки вдома була можливість робити внутрішньом'язові ін'єкції був призначений курс препарату ДексалгінR: в перші 2 дні в вигляді ін'єкцій 3 рази в день з подальшим переходом на таблетовану форму по 1 таблетці 25 мг 3 рази на день. Також був призначений миорелаксант і носіння ортопедичного м'якого шийного коміра Шанца для забезпечення фіксації та підтримки шийного відділу хребта. Шийний комір розвантажує шию, знімає м'язовий спазм, покращує кровопостачання і запобігає здавлювання нервових закінчень, обмежує руху в шийному відділі .

 Пацієнтці було запропоновано прийти повторно через 3 дня. При наступному зверненні пацієнтка зазначила значну позитивну динаміку - зменшився біль в шиї і плечах, наріс обсяг руху в шийному відділі хребта.

 Результати обстеження. В загальному аналізі крові та сечі, ЕКГ відхилень виявлено не було. На рентгенівському знімку шийного відділу хребта відзначалися початкові ознаки дегенеративно-дистрофічного процесу: шийний лордоз випрямлений, зміщення хребців не виявлено, ознаки остеохондрозу, більш виражені на рівні СIV-СVI у вигляді спондилеза. Патологічних змін в плечових суглобах не відзначалося. Пацієнтці був поставлений діагноз: Дорсопатія. Остеохондроз хребта, спондильоз. Міофасциальний больовий синдром.

 При повторному огляді м'язову напругу в шиї значно зменшилася. Однак при пальпації все ще визначалися тригерні точки. Було рекомендовано продовжити курс медикаментозного лікування ще декілька днів. Крім цього була призначена немедикаментозних терапія: фізіотерапія (магнітотерапія) і мануальна терапія з застосуванням делікатної техніки в вигляді постизометрической релаксації, методу, практично не має протипоказань, який може бути використаний в будь-який період болю як в гострий, так і в підгострий.

 Крім цього була проведена бесіда про необхідність перерв під час роботи з обов'язковим розслабленням м'язів, а також рекомендовані постійні заняття лікувальною фізкультурою, так як правильна постава під час роботи, яка буде сформована під час фізичних вправ і періодична релаксація м'язів дозволить уникнути рецидивів.

 При гострому болю в спині, в тому числі в шиї, призначення нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) є патогенетично обгрунтованим. Механізм дії НПЗП полягає в інгібуванні циклооксигенази-1,2 (ЦОГ-1, ЦОГ-2), що сприяє перетворенню арахідонової кислоти в простагландини, Вибір препарату Дексалгин (декскетопрофен) був обгрунтований тим, що він має виражену і швидким знеболюючим і протизапальним ефектом, а також хорошим профілем безпеки, що обумовлено його коротким періодом напіввиведення і відсутністю кумулятивного ефекту. Декскетопрофен є неселективним НПЗП і являє собою водорозчинну сіль правовращающего ізомери кетопрофену. Максимальна концентрація в плазмі крові досягається в середньому через 30 хв після прийому. Аналгетичний ефект зберігається 4-6 годин. Своєчасне адекватне знеболювання дозволяє не тільки запобігти формуванню «больовий пам'яті», а й перешкоджає хронізації болю. Наявність двох форм випуску дозволяє зручно комбінувати терапію - препарат ДексалгінR випускається в ампулах по 2 мл і таблетках по 25 мг. Як і інші препарати цього класу ДексалгінR призначається коротким курсом, розчин не більше 2-х днів, таблетована форма до 5 днів. При наявності факторів ризику, до яких відносять виразковий анамнез, похилий вік, прийом антикоагулянтів, інших нестероїдних протизапальних засобів або глюкокорттікоідов, відповідно до стандартів 2012 року його призначають гастропротекція омепразолом.

 Таким чином, представлене клінічне спостереження є типовим прикладом міофасціального больового синдрому у осіб, які тривалий час знаходяться у фіксованому положенні. Аналіз наведеного випадку свідчить про шкідливість самолікування, необхідності комплексного підходу до терапії такої групи хворих. З огляду на результати численних клінічних досліджень, свій власний практичний досвід, можна зробити висновок, що з метою оптимізації терапії за доцільне включення в лікувальний комплекс міофасціального синдрому блокад в тригерні точки, нестероїдних протизапальних препаратів, міорелаксантів. Ефективна теж не медикаментозна терапія: ортези, фізіотерапія, мануальна терапія, масаж, лікувальна фізкультура.

Література:

1. Больові синдроми в неврологічній практиці / Под ред. чл.-кор. РАМН А. М. Вейна. М .: МЕДпресс-інформ, 2001; 5-72.

2. Голубєв В.Л. Біль - міждисциплінарна проблема. РМЗ. 2008; 16: 3-7.

3. Кукушкін М.Л., Хитров Н.К. Загальна патологія болю. - М .: Медицина, 2004; 144.

4. Попелянский Я. Ю. Ортопедичне неврологія. М: МЕДпресс-інформ, 2003; 670.

5. Хвороби нервової системи. Керівництво для лікарів / За ред. М. М. Яхно, Д.Р.Штульмана. М .: 2001; 1.

6. Матхаліков А. Ф. Неврологічні синдроми шийного остеохондрозу. Методичний посібник. Ташкент, 2003; 25.

7. Ситель А. Б. Мануальна терапія. М .: Іздатцентр, 1998; 304.

8. Соков Е. Л. Лікувальні блокади в нейроортопедії. М .: Изд-во РУДН, 1995; 192.

9. Іваничі Г. А. Мануальна медицина. М: МЕДпресс-інформ, 2003; 485.

10. Von Albert H. Diagnosis and therapy in neurology. Cervical syndrome, shoulder-neck pain: clinical picture and diagnosis. Fortschr. Med. 1990; 108 (15): 301-304.