ДОСВІД ВПРОВАДЖЕННЯ МЕТОДИКИ ЧЕРЕЗШКІРНОЇ ДИЛЯТАЦІЙНОЇ ТРАХЕОСТОМІЇ У ВАІТ ХОЛ

Деталі
Категорія: Чотирнадцята всеукраїнська практично-пiзнавальна iнтернет-конференцiя

УДК 617 – 089

К. Ю. Креньов,

А. О. Грач

Хмельницька обласна лікарня

 

PERCUTANEUS DILATAYTING TRACHEOSTOMY ACNOLIGIES IN KHMELNYTSK REGIONAL HOSPITAL ICU

 

K.Yu. KRENIOV, A.O. Grach

Khmelnytsk Regional Hospital

 

  РЕЗЮМЕ. В статті розглянутий досвід виконання методики черезшкірної дилятаційної трахеостомії у ВАІТ ХОЛ на основі накладених пункційних трахеостомій в 2010-2015рр. Всі операції проводились по методу Гріггза. В 2-ох випадках зареєстровані ускладнення під час операції у вигляді кровотеч. У решти хворих інтраопераційних ускладнень, післяопераційних ускладнень та ускладнень після деканюляції відмічено не було. Аналізуються переваги та недоліки черезшкірних пункційних трахеостомій. 

 

  Ключові слова: черезшкірна дилятаційна трахеостомія (ЧДТ), гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК), черепно-мозкова травма (ЧМТ). 

 

  ВСТУП. Трахеостомія представляє собою хірургічне оперативне втручання, котре полягає в розкриртті трахеї з уведенням канюлі в її просвіт або підшиванням стінки трахеї до шкіри, в результаті чого формується стійкий анастомоз між порожниною трахеї та зовнішнім середовищем. Останнім часом трахеостомію в плановому порядку почали частіше використовувати не тільки при механічних розладах дихання (обструкція, обтурація, констрикція верхніх дихальних шляхів), але і при динамічних розладах дихання (захворювання центральної нервової системи, легень, серця, які супроводжуються погіршенням дихальної функції). А.П. Зільбер сформулював наступні покази до трахеостомії: 1) неусувна іншим шляхом механічна непрохідність верхніх дихальних шляхів; 2) наявність бульбарних розладів з порушенням функції кашлю і аспірацією слюни та надмірною секрецією слизу бронхами, коли необхідна постійна санація трахеобронхіального дерева; 3) необхідність постійної штучної вентиляції легень (при ЧМТ, міастенії, правцеві та інш.). Також необхідно окремо виділити хворих з порушеннями свідомості, які знаходяться довгий час в комі і потребують постійної санації ТБД та ШВЛ. Виділяють три головних типа трахеостомії. Перший тип – верхня трахеостомія, яка накладається над перешийком щитоподібної залози з відсуненням його донизу. Розріз шкіри при цьому проводять від середини щитоподібного хряща на 5 см вниз точно по серединній лінії. Другий тип – середня трахеостомія, яка потребує розсікання перешийка щитоподібної залози і тому виконується порівняно рідко. Третій тип – нижня трахеостомія, котра виконується під перешийком щитоподібної залози з відсуненням його доверху. В даному випадку шкіра розрізається від персневидного хряща до вирізки грудини. Окрім класифікації за рівнем розсікання трахеї, трахеостомії також поділяють за напрямком розрізу трахеї на повздовжню, поперечну, П-подібну (по Бйорку) [1].

 Рисунок 1. Накладання трахеостоми класичним хірургічним методом у ВАІТ ХОЛ.

 

  Крім цього в останні роки трахеостомії зробилось можливим поділяти не тільки за локалізацією та напрямком розрізу, але і за методом їх накладання. В звязку з цим виділяють трахеостомії, які виконують традиційним хірургічним способом (Рисунок 1) та пункційно дилятаційним методом. Останні з’явилися порівняно недавно і називаються черезшкірними дилятаційними трахеостоміями [2]. ЧДТ вперше провів П. Сиглі у 1985 році в США за допомогою серії дилятаторів збільшуючогося діаметру [3]. В подальшому дилятатори були вдосконалені до одного трахеального дилятатора. Так, В. М. Гріггз та інші у 1990 році в Австралії провели накладання ЧДТ з допомогою модифікованих дилятаційних щипців Говарда-Келлі [4]. З тих часів ця методика широко розповсюдилась по світу, оскільки мала певні переваги над класичним хірургічним методом. Багато анестезіологів вважають такий спосіб менш травматичним, а також що він дозволяє зменшити інфікування операційної рани і трахеостома при ньому накладається значно швидше [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. На Україні методику ЧДТ почали застосовувати значно пізніше, у 2000-них роках. Тим не менш вибір у відношенні до того, яку методику використовувати залишається прерогативою лікуючого лікаря. В даній статті нами розглянуто випадки першого використання ЧДТ у ВАІТ ХОЛ, представлено інформацію відносно частоти ускладнень при ЧДТ у порівнянні з операціями, які були виконані класичною методикою, відмічено переваги та недоліки ЧДТ. 

 

  МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ

  У ВАІТ ХОЛ за період з 03.10.2010 року по 31.01.2015 рік виконано 57 ЧДТ. Черезшкірні дилятаційні трахеостомії проводилась хворим у віці від 18 до 83 років за звітний період наборами фірми Portex, а саме 19-м хворим з ГПМК, 22-м хворим з важкою ЧМТ, 7-м хворим з полі травмою, 1-му хворому з ХОЗЛ, 1-му хворому на міастенію, 2-м хворим на енцефаліт, інші випадків було 6. При поступленні хворих проводилась інтубація трахеї, здійснювалась ШВЛ у примусовому режимі, розроблялась адекватна інтенсивна терапія. З третьої доби находження хворих у реанімаційному відділенні вирішувалось питання про накладання трахеостоми. Строки виконання ЧДТ складали від 3-х до 8-ми діб з моменту поступлення хворих. ЧДТ виконував всього один лікар. Тривалість операції становила від 6-ти до 12-ти хвилин. При цьому перші три оперативні втручання проводились під контролем фібробронхоскопії. Операційне поле обробляли за стандартним методом. Премедикацію проводили індивідуально для кожного пацієнта. Для знеболення застосовували ендотрахеальний наркоз у комбінації з місцевою анестезією. Обовязковим також було застосування міорелаксантів, що виключало виникнення кашлю під час пункції і в свою чергу значно знижувало ризик травмування задньої стінки трахеї. Безпосередньо перед операцією збільшували подачу кисню в суміші, яка вдихається, для того, щоб виключити можливість виникнення гіпоксемії. Оперативне втручання проводили по методу Гріггза, техніка якого полягала в наступному (Рисунок 2). 

 

 

 

 Рисунок 2. ЧДТ за методикою Гріггза у ВАІТ ХОЛ.

 

  Спочатку хворих вкладували в класичне положення для трахеостомії – всі хворі лежали на спині, голова розігнута назад, під плечі покладено валик. Інтубаційна трубка підтягувалась вверх так, щоб герметизуюча манжетка знаходилася під голосовим складками. В перших трьох випадках цей процес контролювався за допомогою фібробронхоскопа. У всіх слідуючих – положення ендотрахеальної трубки (ЕТТ) контролювали шляхом пальпації трахеї, при чому відчували зміщення манжетки до потрібного рівня вверх. В проекції проміжка між 2-м і 3-м кільцями трахеї виконували вертикальний розріз шкіри довжиною 1,0 см. В ділянці розрізу голкою канюлею з шприцом, заповненим фізіологічним розчином, пунктували трахею, направляючи кінець голки в деякій мірі каудально. Верифікували попадання під контролем фібробронхоскопа в перших трьох випадках та по появі повітря в шприці при підтягуванні на себе поршня в інших. У подальшому голку з канюлі повністю забирали. Через канюлю вводили в трахею провідник, після чого канюлю видаляли. По провіднику вводили в трахею дилятатор просуваючи його вперед обертальними рухами. При цьому тканини і стінка трахеї дещо розтягувалися в сторони. Після цього дилятатор видаляли з раневого каналу. Надалі провідник з трубкою просували в трахею. Провідник видаляли з операційної рани. Роздували манжетку трубки. Після цих дій, тільки на даному етапі забирали ЕТТ. Важливо підкреслити, що при виконанні операції накладання ЧДТ лікарям завжди потрібно бути готовим до виконання трахеостомії класичним хірургічним методом. 

 

  РЕЗУЛЬТАТИ

  Під час проведення операцій накладання ЧДТ в 2-ох випадках було отримано кровотечу, яка була зупинена. В подальшому вимушені були перейти до накладання трахеостоми класичним хірургічним методом. В інших випадках ускладнень в ході операцій не відмічалось. Після накладання ЧДТ хворі спостерігалися в стаціонарі на протязі 7-82 днів. За час спостереження післяопераційних ускладнень, повязаних з операцією не було. Термін знаходження трахеостомічної трубки залежав від часу відновлення адекватної дихальної функції, зворотнього розвитку бульбарних порушень та тривалості післяопераційного періоду. Летальність в пацієнтів внаслідок основної причини захворювання склала 45% (вижило – 31 хворих, померло – 26 хворих). У тих хворих, що вижили ускладнень після деканюляції у вигляді пострахеостомічних стенозів трахеї відмічено не було. 

 

  ВИСНОВКИ

  1. ЧДТ є прийнятною альтернативою класичному хірургічному методу.
  2. Позитивними моментами є відносна простота виконання операції, швидкість проведення ЧДТ.
  3. Негативними сторонами є традиційні обмеження накладання ЧДТ анатомічними особливостями шиї (коротка та товста шия з вираженим підшкірно-жировим шаром), травмами шийного відділу хребта, вартістю набору для трахеостомії, яка може сягати 3500 грн і більше. 
  4. Таким чином, черезшкірна дилятаційна трахеостомія має свою нішу в лікуванні пацієнтів з порушенням функції зовнішнього дихання та може бути більш широко впроваджена в практику відділень інтенсивної терапії. 

 

ЛІТЕРАТУРА

  1. Tommerup B., Borgeskov S. Experiences with tracheostomy by the Björk method. Ugeskr Laeger. 1981, 143 (42): 2727-2729.
  2. Burrell T. ANZICS, Percutaneous Dilatational Tracheostomy Consensus Statement, 2010, ISBN: 1876980265.
  3. Ciaglia P., Firsching R., Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy. A new simple bedside procedure; preliminary report. Chest. 1985, 87 (6):715-719.
  4. Griggs W. M., Worthley L. I., Gilligan J. E., Thomas P. D., Myburg J. A. A simple percutaneous tracheostomy technique. Surg. Gynecol. Obstet. 1990, 170 (6): 543-545.
  5. Chendrasekhar A., Ponnapalli S., Duncan A. Percutaneous dilatational tracheostomy: an alternative approach to surgical tracheostomy. South. Med. J. 1995, 88 (10): 1062-1064.
  6. Friedman Y., Fildes J., Mizock В. et al. Comparison of percutaneous and surgical tracheostomies. Chest.1996, 110: 480-485.
  7. Эпштейн С. Л., Романовcкий Ю. Я., Назаров В. В. Чрескожная трахеотомия – оптимальная альтернатива стандартной методике. Вестник интенсивной терапии.1997, 4: 33.
  8. Briche T., Le Manach Y., Pats B. Complications of percutaneous tracheostomy. Chest. 2001, 119 (4): 1282-1283.
  9. Freeman B., Isabella K., Perren C. et al. A prospective, randomized study comparing percutaneous with surgical tracheostomy in critically ill patients. Crit. Care Med. 2001, 29: 926-930.
  10. Конков М. Н. Транскутанная трахеотомия – основа профилактики рубцовых стенозов трахеи. Вестник интенсивной терапии. 2002, 6: 156-157.
  11. Koitschev A., Simon C., Blumenstock G. et al. Suprastomal tracheal stenosis after dilational and surgical tracheostomy in critically ill patients. Anaesthesia. 2006, 61: 832–837.
  12. Chau-Chyun Sh., Jong-Rung T., Jen-Yu H. A simple modification of Ciaglia Blue Rhino technique for tracheostomy: using a guidewire dilating forceps for initial dilation. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007, 31: 114-119.